Co-payment ประกันสุขภาพ 2568 เข้าใจเงื่อนไขใหม่ และวิธีการร่วมจ่าย

Co-payment ประกันสุขภาพ 2568 เข้าใจเงื่อนไขใหม่ และวิธีการร่วมจ่าย
257 views
Published: 15/01/2025

เข้าใจระบบ Co-payment ประกันสุขภาพ รูปแบบใหม่ 2568 การปรับเปลี่ยนครั้งสำคัญของวงการประกันสุขภาพไทยกำลังจะเริ่มขึ้นในเดือนมีนาคม 2568 เมื่อระบบ copayment จะถูกนำมาใช้อย่างเป็นทางการ บทความนี้เราจะมาอธิบายรายละเอียดทั้งหมดที่ผู้ถือกรมธรรม์ และผู้ที่วางแผนสมัครประกันสุขภาพในปีนี้ต้องควรทราบ

Co-payment ประกันสุขภาพ 2568 เงื่อนไขใหม่

ระบบ Copayment คือ การที่ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน โดยมีเงื่อนไขการพิจารณา 3 กรณีหลัก 

กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases 

  • เงื่อนไข: หากมีการเคลมมากกว่า 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
  • อัตราการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
  • ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป

การคำนวณอัตราการเคลม

สูตรคำนวณอัตราการเคลม = (ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันจ่าย / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) x 100

กรณีศึกษาที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย

สมมติว่าคุณ A มีเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาทต่อปี

  • ครั้งที่ 1: รักษาไข้หวัดใหญ่ 10,000 บาท
  • ครั้งที่ 2: รักษาภูมิแพ้ 15,000 บาท
  • ครั้งที่ 3: รักษากระเพาะอาหารอักเสบ 20,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม = (10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000) x 100

              = (45,000 / 20,000) x 100

              = 225%

ผลลัพธ์คือ เคสนี้เข้าเงื่อนไข Co-payment เพราะเคลมเกิน 3 ครั้งและอัตราการเคลมเกิน 200%

กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป

  • ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
  • หากเคลมเกิน 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมเกิน 400%
  • จะต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป

กรณีศึกษาที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป

สมมติว่าคุณ B มีเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาทต่อปี

  • ครั้งที่ 1: นอนโรงพยาบาลด้วยไข้เลือดออก 30,000 บาท
  • ครั้งที่ 2: รักษาปอดอักเสบ 25,000 บาท
  • ครั้งที่ 3: รักษากระดูกแตก 30,000 บาท

การคำนวณอัตราการเคลม = (30,000 + 25,000 + 30,000) / 20,000) x 100

              = (85,000 / 20,000) x 100

              = 425%

ผลลัพธ์เคสนี้เข้าเงื่อนไข Co-payment เพราะเคลมเกิน 3 ครั้งและอัตราการเคลมเกิน 400%

กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี

  • หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
  • ต้องร่วมจ่าย 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป

ตัวอย่างการคำนวณค่าร่วมจ่าย

ตัวอย่างที่ 1 ร่วมจ่ายกรณีโรคร้ายแรง

ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาด้วยโรคร้ายแรง 3 ครั้ง

  • โรคร้ายแรง: 200,000 บาท
  • การผ่าตัดใหญ่: 300,000 บาท
  • โรคร้ายแรง: 200,000 บาท

การคำนวณส่วนที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย (30%)

  • ครั้งที่ 1: 200,000 x 30% = 60,000 บาท
  • ครั้งที่ 2: 300,000 x 30% = 90,000 บาท
  • ครั้งที่ 3: 200,000 x 30% = 60,000 บาท
  • รวมส่วนที่ต้องร่วมจ่าย: 210,000 บาท

โรคและการผ่าตัดที่ได้รับการยกเว้น

การรักษาต่อไปนี้จะไม่ถูกนำมาคำนวณเงื่อนไข Co-payment ได้แก่  โรคมะเร็งระยะลุกลาม โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง การผ่าตัดหัวใจ และการผ่าตัดสมอง

การพิจารณาทบทวนเงื่อนไขของบริษัทประกันภัย

บริษัทประกันจะพิจารณาทบทวนเงื่อนไข Co-Payment ทุกปี ผู้ถือกรธรรมสามารถปรับลดหรือยกเลิกการร่วมจ่ายได้ หากพฤติกรรมการเคลมดีขึ้น ไม่มีการลดเบี้ยประกัน แม้จะเข้าเงื่อนไข copayment

สรุปเงื่อนไขประกันสุขภาพ Co-payment

การเข้าใจเงื่อนไข Copayment เป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อการวางแผนการรักษาและการเงินที่เหมาะสม ติดตามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ Siamintelligence พร้อมอัปเดตข่าวสารกระแสมาแรง หรือติดตามข้อมูลประกันสุขภาพได้ที่สมาคมประกันชีวิตไทย หรือตัวแทนประกันชีวิตทั่วประเทศ

ข่าวอื่นๆ ที่คุณอาจสนใจ

ดวง 12 ราศี ปี 2568 การงาน การเงิน ความรัก ครบทุกด้าน

ปี 2568 กำลังจะนำพาความเปลี่ยนแปลงและโอกาสใหม่ ๆ มาสู่ชีวิตของทุกคน ดวงชะตา 12 ราศีในปีนี้เผยให้เห็นทั้งความท้าทายและสิ่งดี ๆ

ดูดวงเดือนมีนาคม 2568 ครบทั้ง 12 ราศี เช็กดวงการงาน การเงิน ความรัก

ดวงเดือนมีนาคม 2568 เป็นช่วงเวลาที่หลายราศีต้องเผชิญกับการเปลี่ยนแปลง ทั้งในเรื่องการงาน การเงิน ความรัก และสุขภาพ

New Toyota Camry HEV 2025 เปิดตัวไฮบริดหรู ประหยัด ล้ำสมัย

New Toyota Camry HEV 2025 ก้าวใหม่แห่งยนตรกรรมไฮบริดระดับพรีเมียม โตโยต้าประเทศไทย กำลังจะสร้างปรากฏการณ์ครั้งใหม่ในวงการยานยนต์ด้วยการเปิดตัว
1 2 3 12

ข่าวล่าสุด

ฮือฮา กล้วยออกเครือยาว 100 หวี ชาวบ้านได้เลขหวังรวย เสียดาย หวยออกเฉียดไปนิดเดียว!

ฮือฮา! กล้วยออกเครือยาว100 หวี ชาวบ้านไม่พลาดตีเลขเด็ด หวังลุ้นโชคลาภ 16 เม.ย. น่าเสียดายหวยออกเฉียดไปนิดชาวบ้านในพื้นที่ตำบลคลองขุด อำเภอเมือง จังหวัดสตูล ต่างฮือฮาหลังพบต้นกล้วยประหลาด ออกเครือยาวกว่า 2 เมตร มีหวีกล้วยนับร้อยหวี และผลกล้วยนับพันลูก โผล่อยู่ภายในรั้วบ้านของ ลุงสมควร เจริญขวัญ อายุ 55 ปี ข้าราชการประจำสำนักงานเขตพื้นที่การศึกษาประถมศึกษาสตูล (สพป.สตูล) สร้างความสนใจให้ผู้พบเห็นเป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะคอหวยที่ไม่พลาดตีเลขเด็ดกันสนั่น ตรวจหวย 16 เมษายน 2568 ผลสลากกินแบ่งรัฐบาล หวย 16/4/68 ชาวนาเจอ "ท่อนไม้ประหลาด" เก็บกลับบ้านหวังเป็นเศรษฐี แต่ลูกเห็นหน้าซีด รีบแจ้งตำรวจ! บ้านของลุงสมควร ตั้งอยู่เลขที่ 424 หมู่ 2 ตำบลคลองขุด พบต้นกล้วยขนาดใหญ่รวมกันเป็นกอ โดยมีอยู่ 2 ต้นที่ออกเครือกล้วยลักษณะผิดปกติ เครือกล้วยห้อยยาวเกือบถึงพื้น ยาวกว่า 2 เมตร และมีหวีกล้วยเรียงต่อกันนับได้มากกว่า 100 หวี […]

“พลเอกสุชาติ” นำประชุมใหญ่หารืออนาคตมวยไทย ชี้ 10 ปัญหาสำคัญในวงการ

เมื่อวันที่ 18 เมษายนที่ผ่านมา ณ ห้องประชุมชั้น 2 สนามมวยลุมพินี “พลเอกสุชาติ แดงประไพ” อดีตประธานที่ปรึกษาศูนย์พัฒนากีฬากองทัพบก และอดีตนายสนามมวยลุมพินี ได้เป็นประธานในการประชุมหารือแนวทางการร่วมมือและสนับสนุนระบบมวยไทย เพื่อประโยชน์ในระยะยาวและการยกระดับสู่วงการระดับโลก อีกทั้งยังพูดถึงภาพรวมของปัญหาวงการมวยไทย ภายในการประชุม “พลเอกสุชาติ” ได้กล่าวถึงภาพรวมของปัญหาในวงการมวยไทย พร้อมเสนอแนวทางการพัฒนาในหลายมิติ ดังนี้ ปัญหาเกี่ยวกับการแทรกแซงในกีฬามวยไทยปัญหาเกี่ยวกับคุณสมบัติครูมวยและกรรมการซึ่งมีผลต่อการจัดการองค์ความรู้ของมวยไทยปัญหาเกี่ยวกับคุณสมบัติของนักมวย และวิธีฝึกการเทรนนิ่งของนักมวยปัญหาในสนามมวยมาตรฐานหดหายลงในการมอบสิทธิประโยชน์ผู้ชมทางบ้านกับเพิ่มขึ้นปัญหาการขาดได้ค่าตัวของสนามมวยจากการขายลิขสิทธิ์การถ่ายทอดสดผ่านทีวีปัญหา กฎ กติกา และการตัดสิน ที่ยังไม่เป็นมาตรฐานมุมมอง ทัศนคติ ค่านิยมและความเชื่อ ของคนไทย ต่อมวยไทยผ่านการถ่ายทอดสด แต่ไม่นิยมเข้าสนามมวยข้อจำกัดในภาพใหญ่ของกลุ่มคนที่อำนวยประโยชน์วงการมวยการขาดการศึกษา และแนวทางในการรองรับความต้องการของตลาดมวยไทยองค์กรกับมวยไทย ในภาพรวมทั้งระบบ ขาดเอกภาพและการบูรณาการร่วมกัน การบริหารงานที่ไม่เชื่อมโยงกัน การพัฒนามวยไทยไม่มีประสิทธิภาพและไร้ทิศทาง และขาดการสร้างแผนงานระยะยาว ทั้งนี้ พลเอกสุชาติ ได้กล่าวทิ้งท้ายด้วยน้ำเสียงจริงจังและความห่วงใยต่อวงการมวยไทยว่า “ขออีกอย่างหนึ่ง สนามกีฬาแห่งนี้ควรเป็นสนามกีฬา 100 เปอร์เซ็นต์ ปราศจากการแทรกแซง ผมอยากขอร้องรายการ ‘วันลุมพินี’ ถือเป็นรายการที่ยืนยันได้แล้วว่าสามารถพามวยไทยไปสู่เวทีโลกเรียบร้อยแล้ว เรามุ่งมั่นจะสร้างมวยไทยให้ยิ่งใหญ่ และให้คนไทยภูมิใจ ผมขอร้องอีกครั้งครับ ขอพี่น้องทั้งหมดได้โปรดเมตตาพวกเราเถอะครับ ขอความร่วมมือ ขอความอนุเคราะห์ ต่อรายการวันลุมพินี ให้กับประเทศไทยเถอะครับ […]

10 นักกอล์ฟที่เก่งที่สุดในโลก ใครจะครองบัลลังก์กอล์ฟปี 2025

วงการกอล์ฟโลกยังคงเดือดดุเดือดในปี2025 นี้ เมื่อเหล่าสุดยอด นักกอล์ฟที่เก่งที่สุดในโลก ที่มีชื่อเสียงต่างแข่งขันกันเพื่อชิงตำแหน่งนักกอล์ฟมือ 1 ของโลก

สงวนลิขสิทธิ์ © 2567
เกี่ยวกับเรา
นำเสนอข่าวสารและบทวิเคราะห์เชิงลึกด้านเศรษฐกิจ การเมือง เทคโนโลยี และสังคมทั้งในไทยและต่างประเทศ พร้อมมุมมองที่หลากหลายจากผู้เชี่ยวชาญ เพื่อเสริมสร้างความเข้าใจและการตัดสินใจที่ชาญฉลาดในยุคข้อมูลข่าวสาร
แนะนำติชม แจ้งปัญหาการใช้งาน
ร่วมงานกับเรา
crossmenuchevron-down linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram