เข้าใจระบบ Co-payment ประกันสุขภาพ รูปแบบใหม่ 2568 การปรับเปลี่ยนครั้งสำคัญของวงการประกันสุขภาพไทยกำลังจะเริ่มขึ้นในเดือนมีนาคม 2568 เมื่อระบบ copayment จะถูกนำมาใช้อย่างเป็นทางการ บทความนี้เราจะมาอธิบายรายละเอียดทั้งหมดที่ผู้ถือกรมธรรม์ และผู้ที่วางแผนสมัครประกันสุขภาพในปีนี้ต้องควรทราบ
Co-payment ประกันสุขภาพ 2568 เงื่อนไขใหม่
ระบบ Copayment คือ การที่ผู้เอาประกันต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลบางส่วน โดยมีเงื่อนไขการพิจารณา 3 กรณีหลัก
กรณีที่ 1: การเจ็บป่วยเล็กน้อย หรือ Simple Diseases
- เงื่อนไข: หากมีการเคลมมากกว่า 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์
- อัตราการเคลมเกิน 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ
- ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย 30% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
การคำนวณอัตราการเคลม
สูตรคำนวณอัตราการเคลม = (ค่ารักษาพยาบาลที่บริษัทประกันจ่าย / ค่าเบี้ยประกันสุขภาพต่อปี) x 100
กรณีศึกษาที่ 1 การเจ็บป่วยเล็กน้อย
สมมติว่าคุณ A มีเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาทต่อปี
- ครั้งที่ 1: รักษาไข้หวัดใหญ่ 10,000 บาท
- ครั้งที่ 2: รักษาภูมิแพ้ 15,000 บาท
- ครั้งที่ 3: รักษากระเพาะอาหารอักเสบ 20,000 บาท
การคำนวณอัตราการเคลม = (10,000 + 15,000 + 20,000) / 20,000) x 100
= (45,000 / 20,000) x 100
= 225%
ผลลัพธ์คือ เคสนี้เข้าเงื่อนไข Co-payment เพราะเคลมเกิน 3 ครั้งและอัตราการเคลมเกิน 200%
กรณีที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป
- ไม่รวมโรคร้ายแรงและการผ่าตัดใหญ่
- หากเคลมเกิน 3 ครั้งต่อปี และอัตราการเคลมเกิน 400%
- จะต้องร่วมจ่าย 30% ในปีถัดไป
กรณีศึกษาที่ 2: การเจ็บป่วยทั่วไป
สมมติว่าคุณ B มีเบี้ยประกันสุขภาพ 20,000 บาทต่อปี
- ครั้งที่ 1: นอนโรงพยาบาลด้วยไข้เลือดออก 30,000 บาท
- ครั้งที่ 2: รักษาปอดอักเสบ 25,000 บาท
- ครั้งที่ 3: รักษากระดูกแตก 30,000 บาท
การคำนวณอัตราการเคลม = (30,000 + 25,000 + 30,000) / 20,000) x 100
= (85,000 / 20,000) x 100
= 425%
ผลลัพธ์เคสนี้เข้าเงื่อนไข Co-payment เพราะเคลมเกิน 3 ครั้งและอัตราการเคลมเกิน 400%
กรณีที่ 3: เข้าเงื่อนไขทั้งสองกรณี
- หากเข้าเงื่อนไขทั้งกรณีที่ 1 และ 2
- ต้องร่วมจ่าย 50% ในปีกรมธรรม์ถัดไป
ตัวอย่างการคำนวณค่าร่วมจ่าย
ตัวอย่างที่ 1 ร่วมจ่ายกรณีโรคร้ายแรง
ผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาด้วยโรคร้ายแรง 3 ครั้ง
- โรคร้ายแรง: 200,000 บาท
- การผ่าตัดใหญ่: 300,000 บาท
- โรคร้ายแรง: 200,000 บาท
การคำนวณส่วนที่ผู้เอาประกันต้องร่วมจ่าย (30%)
- ครั้งที่ 1: 200,000 x 30% = 60,000 บาท
- ครั้งที่ 2: 300,000 x 30% = 90,000 บาท
- ครั้งที่ 3: 200,000 x 30% = 60,000 บาท
- รวมส่วนที่ต้องร่วมจ่าย: 210,000 บาท
โรคและการผ่าตัดที่ได้รับการยกเว้น
การรักษาต่อไปนี้จะไม่ถูกนำมาคำนวณเงื่อนไข Co-payment ได้แก่ โรคมะเร็งระยะลุกลาม โรคหลอดเลือดสมอง โรคไตวายเรื้อรัง การผ่าตัดหัวใจ และการผ่าตัดสมอง
การพิจารณาทบทวนเงื่อนไขของบริษัทประกันภัย
บริษัทประกันจะพิจารณาทบทวนเงื่อนไข Co-Payment ทุกปี ผู้ถือกรธรรมสามารถปรับลดหรือยกเลิกการร่วมจ่ายได้ หากพฤติกรรมการเคลมดีขึ้น ไม่มีการลดเบี้ยประกัน แม้จะเข้าเงื่อนไข copayment
สรุปเงื่อนไขประกันสุขภาพ Co-payment
การเข้าใจเงื่อนไข Copayment เป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพ เพื่อการวางแผนการรักษาและการเงินที่เหมาะสม ติดตามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่ Siamintelligence พร้อมอัปเดตข่าวสารกระแสมาแรง หรือติดตามข้อมูลประกันสุขภาพได้ที่สมาคมประกันชีวิตไทย หรือตัวแทนประกันชีวิตทั่วประเทศ